Fertilização In Vitro

Por Reprodução Assistida deve-se entender o uso de todas as técnicas laboratoriais que visam à obtenção de uma gestação sem ato sexual. É uma “ajuda” a alguma etapa do processo reprodutivo que, por estar comprometida, não permitiu que vocês obtivessem uma gestação por meios naturais até o momento.

Uma destas técnicas é a fertilização in vitro com transferência dos embriões para o útero. Como o próprio nome diz, trata-se de uma técnica na qual a fertilização (encontro do óvulo com o espermatozoide) ocorre em laboratório e, após o acompanhamento das primeiras fases da divisão do embrião, o mesmo é transferido para o útero, onde deverá implantar-se e dar início à gestação.

Estas orientações visam fornecer uma idéia geral deste procedimento. Mesmo que já tenhamos explicado como é o procedimento, o volume de informações que temos que fornecer é muito grande, acreditamos ser importante a leitura destas orientações para que vocês possam familiarizar-se melhor com o tratamento.

Descreveremos as várias etapas do procedimento e as medicações que serão necessárias, bem como a forma de usá-las. Além disso, forneceremos orientações referentes ao dia da coleta (aspiração) dos óvulos e da colocação dos embriões no útero (transferência), bem como sobre o período após a transferência.

Talvez não abordemos todas as suas possíveis perguntas, por isso é importante que vocês esclareçam qualquer dúvida que persista em relação ao uso destas medicações ou sobre os procedimentos a serem realizados.

Estas orientações visam a esclarecer algumas dúvidas que possam surgir referentes ao seu tratamento. Vamos aqui descrever resumidamente esta técnica para que vocês tenham idéia da seqüência de etapas que deve acontecer e dos cuidados e medicações necessárias. Claro que algumas modificações poderão ser feitas, conforme as particularidades de cada caso.

O processo pode ser dividido nas seguintes etapas:

1. Preparação e estimulação ovariana
2. Coleta dos óvulos e espermatozoides
3. Fertilização in Vitro
4. Transferência dos embriões para o útero

O início de uma gravidez por fertilização in vitro está intimamente ligado ao número e à qualidade dos embriões colocados no útero. Como necessitamos de vários embriões, precisamos obter vários óvulos maduros – não basta aquele óvulo que é produzido de forma espontânea mensalmente –  esta é a razão de se fazer uso de medicações que estimulem os ovários a produzir muitos óvulos.

Os mecanismos normais de ovulação fazem com que apenas um óvulo amadureça em cada ciclo ovulatório. Para alterar este mecanismo natural, em alguns casos é usada uma medicação cujo objetivo é “desligar” este auto-controle sobre os ovários preparando-os para serem estimulados e com isto obter-se um número maior de óvulos. Existem várias medicações utilizadas com esta finalidade, mas as mais usadas chamam-se Lupron, Synarel e Gonapeptil Daily.

Para estimular os ovários são usadas medicações como o Gonal F, Menopur, Puregon que serão administradas diariamente a partir de determinado momento. Nos primeiros dias a dose destas medicações é fixa e a seguir é ajustada conforme crescimento dos folículos. O controle do crescimento dos folículos é feito por ecografia (ultra-som) via vaginal e, eventualmente, por dosagens hormonais. A freqüência destes exames varia conforme cada caso.

Em determinadas situações inicia-se o ciclo diretamente com os medicamentos para estimular os ovários utilizando-se outras medicações como o Cetrotide, para impedir que os folículos se rompam. O acompanhamento do crescimento dos folículos é feito da mesma forma descrita anteriormente.

Em determinado momento para o amadurecimento final dos óvulos, será indicada uma outra medicação, Ovidrel. Existe um momento certo para sua aplicação. O dia e o horário precisos serão informados: Este momento é delicado, pois esta medicação determinará o dia e hora para a coleta dos óvulos.

Existem várias maneiras de estimular os ovários através de combinações das medicações citadas anteriormente. A escolha do esquema é feita individualmente, com base em dados clínicos e laboratoriais.

Vocês receberão orientações detalhadas a respeito das medicações que serão usadas no seu caso.

Atenção:

• Prestem muita atenção para não fazer troca de medicações, pois isso poderá acarretar até mesmo a suspensão de todo o ciclo de tratamento. Sugerimos que medicações diferentes sejam guardadas em locais diferentes da geladeira.
• Sugerimos que, ao comprar medicação, vocês confiram as condições de estoque, refrigeração e data de vencimento.
• Quanto as drogas para estimular a ovulação, é melhor aplicá-las sempre à tarde, pois será o período em que você receberá orientações sobre mudanças na dosagem.
• Importante: Se houver qualquer dúvida em relação à aplicação das medicações, contatem a clínica para evitar erros!
• Como qualquer medicação, estas também determinam efeitos colaterais. Os mais comuns são dor de cabeça, irritabilidade, retenção de líquidos, aumento de peso, calorões e sensação de peso nas pernas.
• Como regra geral, deve ser evitado o uso de qualquer outra medicação sem o conhecimento prévio da equipe médica da clínica. Caso necessite de algum analgésico, prefira aqueles que contenham paracetamol na sua fórmula (Tylenol, Dôrico).

Uma vez concluída a estimulação ovariana, através da qual cada ovário poderá produzir vários folículos ao mesmo tempo, chega o momento da aspiração dos óvulos. Com isto queremos dizer que eles serão retirados dos folículos que se desenvolveram nos ovários, cujo crescimento vocês acompanharam por ecografia.

A retirada dos óvulos ocorre em sala cirúrgica. A aspiração é feita por via vaginal, orientada por ultra-som para visualizar os ovários e com um equipamento acoplado ao ultra-som aspiramos cada folículo em busca dos óvulos. Todos os folículos produzidos serão aspirados, porém nem sempre se consegue um óvulos para cada folículo.

Como este procedimento é um pouco desconfortável, será realizada uma sedação com medicação endovenosa. Esta analgesia não exige entubação e o despertar é imediato após a aspiração dos óvulos. Após acordar, a paciente ficará em torno de 60 minutos na sala de recuperação.

Enquanto a esposa permanece na sala de recuperação, o marido se dirigirá á sala de coleta de sêmen para este fim. Após este procedimento, o sêmen é encaminhado imediatamente ao laboratório a fim de ser preparado para a fertilização. Em algumas situações (raras) pode ser necessário fazer mais de uma coleta.

Naqueles casos especiais em que há condição de azoospermia (ausência de espermatozoides no ejaculado), os espermatozoides precisam ser retirados diretamente dos testículos ou do epidídimo, as orientações serão dadas em separado.

Procurem ficar bem atentos para o dia, local e horário que for estipulado para o seu comparecimento para a coleta dos óvulos.
Evitem atrasos. Venham sempre junto.

A Paciente:

• Deve estar em jejum absoluto desde a meia-noite que antecede o procedimento. Não deve ingerir alimentos ou líquidos e nem mesmo fumar.
• Fará o procedimento e mais ou menos uma hora depois será liberada.
• Não aconselhamos que volte para casa dirigindo.
• Não há necessidade de repouso, mas isso vai depender do seu bem estar.
• Após a punção, procure ingerir um pouco mais de líquidos do que o seu habitual.
• É comum que você sinta algumas cólicas após a aspiração, assim como pode haver uma pequena perda de sangue. Caso estes sintomas estejam piorando em vez de aliviar gradualmente, você deve contactar à clínica. Para aliviar as cólicas logo após a aspiração, prefira uma medicação com paracetamol, (Tylenol, Dôrico, etc.), tome 2 comp. Até de 6/6 hs ou Buscopan Composto, tomar 1 comp. De 6/6 hs.

No dia seguinte a equipe médica do laboratório entrará em contato com vocês para informar sobre o resultado inicial da fertilização e fornecer orientações sobre a transferência dos embriões que ocorrerá em 2 a 5 dias.

O líquido aspirado dos folículos é levado ao laboratório e examinado em microscópio para que sejam identificados os óvulos. A seguir os óvulos são classificados de acordo com a qualidade e a maturidade.

Nem todos os óvulos são adequados para serem fertilizados; alguns são descartados e outros devem aguardar maturidade completa. Os óvulos são colocados em um meio de cultura que imita o líquido das trompas e vão para a estufa, onde ficam aguardando o momento da inseminação.

O sêmen é processado para que se separem os espermatozoides de melhor qualidade.

A fertilização (união de óvulo e espermatozoide) acontecerá no decorrer das próximas horas. A fertilização dos óvulos poderá ser realizada in Vitro convencionalmente ou, nos casos em que existe uma quantidade muito pequena de espermatozóides, de óvulos, ou em certas situações especiais, por ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides).

Na fertilização IN VITRO, os óvulos são acondicionados em uma placa de cultura, e após algumas horas, os espermatozoides são colocados junto aos óvulos.

No caso da ICSI, temos um procedimento muito elaborado do ponto de vista técnico, onde um espermatozoide  isolado é colocado diretamente no citoplasma do óvulo, neste caso a fertilização pode ser obtida com número muito baixo de espermatozoides.

No dia seguinte os óvulos são observados para que se identifiquem os que fertilizaram corretamente; os óvulos fertilizados passam a se chamar embriões.

NESTE DIA VOCES SERÃO CONTATADOS POR TELEFONE E RECEBERÃO TODAS AS INFORMAÇÕES SOBRE A FERTILIZAÇÃO E SOBRE A DATA E O HORÁRIO DA TRANSFERÊNCIA DOS EMBRIÕES.

Os embriões são cultivados em laboratórios por até cinco dias, em um ambiente que imita o seu local natural – que é a trompa – quando então são transferidos para o útero.

No dia marcado vocês retornarão à clínica para que os embriões sejam transferidos para o útero.

O procedimento é semelhante a um exame ginecológico. Portanto, não costuma provocar desconforto e não é necessário anestesia.

Os embriões, em meio de cultura, são colocados num cateter (tubo de plástico fino e comprido) e através dele colocados delicadamente no útero. Acompanha-se por ecografia abdominal.

A Paciente:

• Deverá estar com a bexiga cheia. Não a ponto que lhe cause muito desconforto, mas é importante que tenha a sensação evidente de estar com vontade de urinar. A importância de bexiga cheia é para que identifique o local, na cavidade uterina, onde os embriões serão depositados. Após a transferência, a bexiga pode ser esvaziada.
• Não há necessidade de jejum. Caso a paciente, por algum motivo, urinou antes de vir para a clínica, tome quatro copos d’água com antecedência.
• Não será necessário qualquer tipo de anestesia, pois o procedimento habitualmente não determina desconforto. É como um exame ginecológico.
• Após a transferência a paciente ficará em repouso em torno de 15 a 20 minutos.
• Recomendamos que não faça esforços físicos após a saída da clínica.

Após a transferência:

• Ao serem liberados, vocês receberão orientações sobre cuidados, medicações, repouso e data do seu retorno para exames. No que se refere ao repouso, à clínica recomenda repouso relativo no dia da transferência dos embriões. A partir do dia seguinte recomendamos que não pratique atividade física exagerada, e que não tome banho de imersão. O teste de gravidez (beta HCG) é feito entre 12º e 15º dia após a transferência dos embriões. Após este período, dependendo da atividade rotineira de cada paciente as orientações serão individualizadas.
• Algumas vezes poderá ocorrer discreta secreção rosada após o procedimento. Não se assustem, é normal devido à manipulação e ao líquido que se utiliza para a higiene. Os seus embriões não são prejudicados e nem estão sendo perdidos.
• Cólicas leves poderão ser sentidas. Se houver desconforto poderá usar Tylenol, Dórico ou Buscopan composto na dose de 1 comprimido de 6/6 horas, na dúvida, ligue para nós.
• Comunique à equipe médica se houver necessidade de tomar alguma medicação adicional, que não sejam as relacionadas acima. (O cuidado em evitar o uso de qualquer outra medicação sem antes discutir com algum médico da clínica é ainda mais importante neste período, pois devemos considerar que deve estar acontecendo o processo) de implantação do embrião.
• Se notar temperatura corporal acima de 37,8ºC comunique.
• Recorde que cada organismo é diferente do outro e que certas reações podem não ser iguais entre as pessoas; por isso, em outros casos as condutas podem ser diferentes das suas. Não estranhe isso. Evite comparações.

Em relação á indução:

• Às vezes, a resposta do ovário à estimulação não é adequada e ocorre à produção de um número insuficiente de folículos, o que não permitiria a formação dos embriões necessários. Quando isto acontece (em até 10% dos casos), o ciclo é suspenso e recomeça-se novo ciclo no mês seguinte.
• Como conseqüência da indução da ovulação, por mecanismo desconhecido e por isto mesmo não evitável pode ocorrer hiperestimulação ovariana, ou seja: após a aspiração dos folículos, alguns voltam a crescer e formam cistos nos ovários. Isto provoca desconforto abdominal e para não haver risco de o ovário torcer e ser necessário cirurgia, é importante que a paciente mantenha repouso e siga instruções que forneceremos. Às vezes (1%) este quadro pode agravar-se com a presença do líquido livre no abdômen e até no tórax, podendo ser necessário aspiração deste líquido e internação hospitalar; nos casos mais graves pode ocorrer insuficiência renal e problemas de coagulação. O quadro é autolimitado, e costuma durar em torno de 15 dias.

Em relação à gestação

• A gravidez por fertilização in vitro tem o mesmo risco de mal-formação fetal que uma gravidez espontânea (em torno de 3%).
• O risco de abortamento é semelhante ao da gestação espontânea (15%).
• Pode ocorrer gestação ectópica (fora do útero) mesmo com os embriões colocados diretamente no útero.
• Uma vez “grávidos”, a chance de seja um único bebê é de 70%, 25% de que sejam gêmeos, 14% de que sejam trigêmeos e 1% de que sejam quadrigêmeos.
• A gravidez por fertilização in vitro tem a mesma evolução que uma gestação espontânea.

Vocês receberão um documento para assinar chamado CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO. Ele tem por objetivo constatar que vocês foram totalmente esclarecidos em relação ao procedimento e, livremente, optam por fazê-lo. É a garantia do respeito à autonomia de vocês.

É fundamental que este documento seja devolvido assinado por vocês dois. Caso contrário, o tratamento será suspenso.

Tenham certeza que a nossa intenção é sempre o sucesso. Queremos colaborar para a realização do seu desejo, transformando seu sonho em realidade, ficaremos tão felizes quantos vocês ao vermos o objetivo alcançado.

Teremos enorme prazer em receber a sua visita durante a gestação, bem como da família quando o(s) filho(s) nascer(em). desde já fizemos um solicitação: que vocês nos comuniquem todos os dados do nascimento do(s) bebê(s), como idade gestacional, o tipo de parto, o peso, o apgar (nota ao nascer), o sexo, etc. Ah, não esqueçam também de nos mandar uma recordação do(s) seu(s) filho(s): uma foto.

Por outro lado, se houver insucesso, compartilharemos do seu desapontamento, mas estaremos sempre lhes incentivando e buscando o que há de melhor na tecnologia para lher oportunizar o sucesso.

Somos uma equipe altamente sensibilizada, atenta e impulsionada pelo progresso da ciência, mas preservamos dentro de nós o puro sentimento humano. Desenvolvemos um trabalho que, ao mesmo tempo em que é essencialmente técnico, nos envolve afetivamente, e temos a preocupação em realizá-lo respeitando os valores de vocês dentro de princípios eticamente adequados. Por isso, quando estiverem no nosso convívio contarão sempre com competência, seriedade, atualização, ética e humanismo.